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별첨 1

문화누리카드

신청서 및 위임장 양식

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■ 문화예술진흥법 시행규칙 [별지 제1호 서식]	※홈페이지(www.문화누리카드.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
문화누리카드	[ ]신규발급 [ ]재발급(카드분실,카드훼손) [ ]재충전(전년도 카드소지자)	신청서
※ 뒷면의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 신규발급이 아닌 재발급, 재충전의 경우에는 성명, 주민등록번호만 작성하시고, 그 외 항목에 대해서는 변경사항이 있는 항목만 작성하시고 신청인 서명을 해주시기 바랍니다. (앞면)
접수번호		접수일			처리기간	7일 이내
※ 문화누리카드 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5 문화이용권의 발급 등」 및 「제23조의3 문화이용권의 지급에 필요한 자료」에 근거하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 개인정보는 이메일 설문, 빅 데이터, 장애여부, 행정 정보 공동이용 등에 활용될 수 있습니다. (수집된 개인정보는 보조금 관리에 관한 법률 시행령 「제10조의2 (보조사업 관련 자료의 보관」에 따라 5년간 보관되며, 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기 됩니다. ㅇ 주민등록번호 및 개인정보 수집 ‧ 이용 거부 시 카드발급 및 사용이 제한될 수 있음을 양해 바랍니다. ㅇ 개인정보처리 및 취급 위탁에 관한 사항은 문화누리카드 홈페이지에서 개인정보처리방침을 통해 확인 가능합니다.
세대주 정보	성명(국문) :	주민등록번호 : □□□□□□ - □□□□□□□
주민등록상 주소 :
소속 주민센터(*주민등록상 주소지를 관할하는 주민센터명을 기재): 주민센터
개인정보 수집동의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
카드 신청 정보	카드발급자 성명(국문)	세대주와의 관계	대상 유형	주민등록번호	휴대전화	전자우편주소	①카드 비밀번호
		■ 기초생활수급자 □ ■ 법정차상위계층 □
①카드비밀번호는 "아라비아 숫자 4자리로, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 동일숫자 연속 4자리는 불가합니다. 위 본인은 문자서비스 수신에 동의합니다[ ] 전자우편 서비스 수신에 동의합니다[ ] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
카드발급자 성명(국문)	세대주와의 관계	대상 유형	주민등록번호	휴대전화	전자우편주소	①카드 비밀번호
		■ 기초생활수급자 □ ■ 법정차상위계층 □
①카드비밀번호는 "아라비아 숫자 4자리로, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 동일숫자 연속 4자리는 불가합니다. 위 본인은 문자서비스 수신에 동의합니다[ ] 전자우편 서비스 수신에 동의합니다[ ] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
카드발급자 성명(국문)	세대주와의 관계	대상 유형	주민등록번호	휴대전화	전자우편주소	①카드 비밀번호
		■ 기초생활수급자 □ ■ 법정차상위계층 □
①카드비밀번호는 "아라비아 숫자 4자리로, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 동일숫자 연속 4자리는 불가합니다. 위 본인은 문자서비스 수신에 동의합니다[ ] 전자우편 서비스 수신에 동의합니다[ ] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
카드발급자 성명(국문)	세대주와의 관계	대상 유형	주민등록번호	휴대전화	전자우편주소	①카드 비밀번호
		■ 기초생활수급자 □ ■ 법정차상위계층 □
①카드비밀번호는 "아라비아 숫자 4자리로, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 동일숫자 연속 4자리는 불가합니다. 위 본인은 문자서비스 수신에 동의합니다[ ] 전자우편 서비스 수신에 동의합니다[ ] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
주민센터 담당자	신청인, 대리신청인의 신분증명서 확인 유[ ] 무[ ] (대리신청시: 신청인 대리신청인 신분증 모두 확인)	신청인 본인 여부	본인[ ] 대리신청인(위임장 필수)[ ]
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항, 제4조 제1항, 제5조제1항에 따라 위와 같이 문화누리카드의 발급(신규발급, 재발급, 재충전)을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인)	(서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	뒷면 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒷면)

확인사항

신청인과 대리 신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 확인 필수.

수수료

없 음

추가 첨부서류

(대리 신청 시)

문화누리카드 위임장 1부

유의사항

1. 카드 비밀번호는 추후 문화누리카드 홈페이지(www.문화누리카드.kr) 또는 주민센터에 방문하여 변경할 수 있습니다.

2. 만 14세 미만 청소년이 문화누리카드 발급 대상자인 경우 반드시 법정대리인이 대리 신청해야 합니다. 다만 부득

이한 사유로 만 14세 미만 청소년이 직접 문화누리카드의 발급을 신청할 경우에는 법정대리인의 위임장을 첨부

해야 합니다.

3. 주민센터에 직접 방문하여 문화누리카드의 발급을 신청할 경우, 문화누리카드 이용정보 및 이용 잔액 조회 확인 시

문화누리카드 홈페이지(www.문화누리카드.kr)에 별도 가입해야 합니다.

4. 문화누리카드는 지정된 분야에 한하여 사용 가능하며, 정해진 한도 내에서 개인비용을 추가 충전 및 합산사용이

가능합니다.

5. 문화누리카드는 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입하신 후 사용하여야 하며 타인에게 양도, 대여 또는 판매 시

관계법령에 따라 불이익 등이 있을 수 있습니다. 또한 해당카드 중지 및 향후 발급이 제한될 수 있습니다.

6. 해당연도의 문화누리카드 사업기간이 종료된 후 남은 잔액은 국가로 자동 반납되며 환불 또는 이월되지 않습니다.

(개인비용 충전금은 농협 영업점에서 환불가능)

(문화누리카드 이용기간 : 발급기간과 이용기간 등 세부일정은 문화누리카드 홈페이지 참조. www.문화누리카드.kr)

7. 해당연도 사업기간 종료 후에는 카드를 잘 보관하였다가 이후 동 카드를 재충전 하여 사용할 수 있습니다.

(분실 및 훼손에 따른 카드 재신청시에는 신규신청과 동일한 절차로 발급)

8. 문화누리카드를 이용하는 과정에서 일어나는 일체의 사고에 대한 책임은 이용자 본인에게 있습니다.

9. 스포츠강좌이용권 이용자는 문화누리카드 발급이 제한되며, 중복 이용 시 카드사용이 정지됩니다.

10. 문화누리카드 관련 정부정책 변경이 있을 시 카드 사용이 다소 제한 될 수 있습니다.

발급 및 이용절차

전국 읍‧면‧동 주민센터(오프라인)

신청서 작성

□

접수

□

대상자

자격검증

□

카드발급

처리/완료

*즉시 및 7일 이내 발급

□

문화누리카드 사용

(발급 2시간 후 사용가능)

신청인

(전국 읍‧면‧동

주민센터)

(전국 읍‧면‧동

주민센터)

(전국 읍‧면‧동

주민센터 및

*NH농협은행)

신청인

홈페이지(온라인)

홈페이지 회원가입	□	대상자 자격검증	□	카드발급 처리/완료	□	우편수령(수령등록진행)또는 농협지점 방문수령 *우편발송 시 15일정도 소요	□	문화누리카드 사용 (수령등록 2시간 후 사용가능)
신청인		(한국문화예술위원회)		*NH농협은행		*NH농협은행		신청인

※카드주관사는 변경될 수 있음

■ 문화예술진흥법 시행규칙 [별지 제2호 서식]
문화누리카드	[ ]신규발급 [ ]재발급(카드분실,카드훼손) [ ]재충전(전년도 카드소지자)	신청서
(사회복지시설의 대표자가 신청할 경우)
※ 뒷면의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞면)
접수번호		접수일자			처리기간	7일 이내
※ 문화누리카드 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5문화이용권의 발급 등」 및 「제23조의3 문화이용권의 지급에 필요한 자료」에 근거하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 개인정보는 이메일 설문, 빅 데이터, 장애여부, 행정 정보 공동이용 등에 활용될 수 있습니다. (수집된 개인정보는 보조금 관리에 관한 법률 시행령 「제10조의2 보조 사업 관련 자료의 보관」에 따라 5년간 보관되며, 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기 됩니다. ㅇ 주민등록번호 및 개인정보 수집 ‧ 이용 거부 시 카드발급 및 사용이 제한될 수 있음을 양해 바랍니다. ㅇ 개인정보처리 및 취급 위탁에 관한 사항은 문화누리카드 홈페이지에서 개인정보처리방침을 통해 확인 가능합니다.
단체 정보	단체 구분	노인복지시설[ ] 여성복지시설[ ] 아동복지시설 [ ] 부랑인복지시설 [ ] 장애인복지시설[ ] 한부모가족복지시설[ ] 기타[ ] ( )
전체 카드발급 신청 인원	총 ( )명
단체명 :	담당자 성명(담당자가 있는 경우):
주소 :
소속 주민자치센터(*주민등록상 거주지를 관할하는 주민자치센터명을 기재): 주민센터
전화번호 :	담당자 휴대전화번호 :	담당자 전자우편주소 :
개인정보 수집동의	개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
대표자정보	성명(국문) :	주민등록번호 :
전화번호 :	휴대전화번호 :	전자우편주소 :
개인정보 수집동의	개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
신청인 본인 여부	시설대표자 본인 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 위임장 필수) [ ]
주민센터 담당자	신청인 또는 대리신청인 신분증 확인 유[ ] 무[ ]
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항, 제4조제2항, 제5조제2항에 따라 위와 같이 문화누리카드의 발급(신규발급, 재발급, 재충전)을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리신청인)	(직인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 사회복지시설 대표자의 신분증명서(주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등) 사본 1부 2. 문화누리카드를 발급받으려는 명의자의 신분증명서(주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등) 사본 1부 3. 문화누리카드를 발급받으려는 명의자의 사회복지시설에 거주함을 확인할 수 있는 서류 1부 4. 문화누리카드 위임장(사회복지시설의 대표자가 신청할 경우) 1부	수수료 없 음
추가 첨부서류 (대리 신청 시)	1. 대리 신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2. 문화누리카드 위임장 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒷면)

발급 대상자 정보	① 성명 (국문)	주민등록번호	대상유형	②휴대전화번호(연락처)	③전자우편주소	④카드 비밀번호
		⑤개인정보 수집동의
			■ 기초생활수급자 □ ■ 법정차상위계층 □	문자서비스 수신동의[ ]	전자우편 수신동의[ ]
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
			■ 기초생활수급자 □ ■ 법정차상위계층 □	문자서비스 수신동의[ ]	전자우편 수신동의[ ]
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
			■ 기초생활수급자 □ ■ 법정차상위계층 □	문자서비스 수신동의[ ]	전자우편 수신동의[ ]
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
			■ 기초생활수급자 □ ■ 법정차상위계층 □	문자서비스 수신동의[ ]	전자우편 수신동의[ ]
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
			■ 기초생활수급자 □ ■ 법정차상위계층 □	문자서비스 수신동의[ ]	전자우편 수신동의[ ]
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
			■ 기초생활수급자 □ ■ 법정차상위계층 □	문자서비스 수신동의[ ]	전자우편 수신동의[ ]
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] 주민등록번호 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
	① 지면을 초과하여 작성해야 할 경우 별첨양식을 추가로 출력하여 작성 하시면 됩니다. ②, ③ 수신동의 시 사용 명세 및 잔액, 문화누리카드 관련 정보 등 주요 공지사항이 전달됩니다. ④ 카드 비밀번호는 4자리의 아라비아숫자로만 구성하며, 추후 문화누리카드 홈페이지(www.문화누리카드.kr) 또는 주민센터에 방문하여 비밀번호를 변경할 수 있습니다. (* 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 동일숫자 연속4자리 불가) ⑤ 주민등록번호 및 개인정보 수집 ‧ 이용 거부 시 카드발급 및 사용이 제한될 수 있음을 양해 바랍니다. ※ 접근성과 활용성 향상을 위해 이메일 설문, 빅 데이터, 장애여부, 스포츠강좌이용권 이용여부 등에 개인정보가 활용될 수 있습니다.

유의사항

1. 시설 거주자의 경우, 시설대표자가 대상자로부터 위임을 받아 신청해야하며, 대상자가 14세 미만 청소년인 경우 반드시 법정대리인이 대리인의 동의를 받아 신청해야 합니다.

2. 문화누리카드 이용 정보 및 이용 잔액 조회 등은 문화누리카드 홈페이지(www.문화누리카드.kr)에서 확인 가능합니다.

3. 문화누리카드는 지정된 분야에 한하여 사용 가능하며, 정해진 한도 내에서 개인비용을 추가 충전하여 사용이 가능합니다.

4. 문화누리카드는 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입하신 후 사용하셔야 하며 복지시설 관계자를 포함한 그 어떤 타인에게 양도, 대여 또는 판매 시 관계법령에 따라 처벌될 수 있습니다. 또한 해당카드 중지 및 향후 발급이 제한될 수 있습니다.

5. 해당연도의 문화누리카드 사업기간이 종료된 후 남은 국가지원금 잔액은 국가로 자동 반납되며 환불 또는 이월되지 않습니다.

(개인비용 충전금은 농협 영업점에서 환불가능)

(문화누리카드 이용기간 : 발급기간과 이용기간 등 세부일정은 문화누리카드 홈페이지 참조. www.문화누리카드.kr)

6. 해당연도 사업기간 종료 후에는 카드를 잘 보관하였다가 이후 동 카드에 재충전하여 사용할 수 있습니다.

(분실 및 훼손에 따른 재신청시에는 신규신청과 동일한 절차로 발급)

7. 문화누리카드는 사업 목적에 맞게 사용하여야 하며, 문화누리카드를 이용하는 과정에서 일어나는 일체의 사고에 대한 책임은 이용자 본인에게 있습니다.

8. 스포츠강좌이용권 이용자는 문화누리카드 발급이 제한되며, 중복 이용 시 카드사용이 정지됩니다.

9. 문화누리카드 관련 정부정책 변경이 있을 시 카드 사용이 다소 제한 될 수 있습니다.

발급 및 이용절차

전국 읍‧면‧동 주민센터(오프라인)

신청서 작성

□

접수

□

대상자

자격검증

□

카드발급

처리/완료

*즉시 및 7일 이내 발급

□

문화누리카드 사용

(발급 2시간 후 사용가능)

신청인

(전국 읍‧면‧동

주민센터)

(전국 읍‧면‧동

주민센터)

(전국 읍‧면‧동

주민센터 및

*NH농협은행)

신청인

※카드주관사는 변경될 수 있음

■ [별지 제3호 서식]
문화누리카드			[ ]신규발급 [ ]재발급(카드분실,카드훼손) [ ]재충전(전년도 카드소지자) [ ]합산 [ ]비밀번호 변경				위임장
피위임자 (위임받는 자)		성명 :				전 화 번 호 :
		주민등록번호 :				위임자(위임하는자)와의 관계 :
		주소 :
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
위임자 (위임하는 자)		1.성명 :				전 화 번 호 :
		주민등록번호 :
		주소 :
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
		2.성명 :				전 화 번 호 :
		주민등록번호 :
		주소 :
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
		3.성명 :				전 화 번 호 :
		주민등록번호 :
		주소 :
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
		4.성명 :				전 화 번 호 :
		주민등록번호 :
		주소 :
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
		5.성명 :
		주민등록번호 :
		주소 :
		개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ]
		※ 문화누리카드 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5 문화이용권의 발급 등」 및 「제23조의3 문화이용권의 지급에 필요한 자료」에 근거하여 신청자의 개인정보를 수집합니다.
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항, 제4조제1항, 제5조제1항, 제6조제1항 및 제3항에 따라 위와 같이 문화누리카드의 발급(재발급,재충전,합산,비밀번호 변경) 신청을 위임합니다.
주민센터 담당자	피위임자(위임받는자) 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 확인 유[ ] 무[ ]							수수료 없 음
년 월 일
위임자				1.	(서명 또는 인)
				2.	(서명 또는 인)
				3.	(서명 또는 인)
				4.	(서명 또는 인)
				5.	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]

■ [별지 제4호 서식]
문화누리카드				[ ]신규발급 [ ]재발급(카드분실,카드훼손) [ ]재충전(전년도 카드소지자) [ ]비밀번호 변경							위임장
(사회복지시설의 대표자가 신청할 경우)
피위임자 (위임받는 자)		대표명 :				주민등록번호 :
		전 화 번 호 :				위임자(위임하는 자)와의 관계 :
		주소 :
위임자 (위임하는 자)		성명	주민등록번호				연락처		주소				서명 또는 인
개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] ※ 문화누리카드 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5 문화이용권의 발급 등」 및 「제23조의3 문화이용권의 지급에 필요한 자료」에 근거하여 신청자의 개인정보를 수집합니다.
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항, 제4조제2항, 제5조제2항 또는 제6조제1항 및 제3항에 따라 위와 같이 문화누리카드의 발급(신규발급, 재발급, 재충전, 합산, 비밀번호 변경) 신청을 위임합니다.
주민센터 담당자	피위임자(위임받는자) 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 확인 유[ ] 무[ ]											수수료 없 음
년 월 일
시장ㆍ군수ㆍ구청장					귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]

■ [별지 제5호 서식]
문화누리카드				[ ] 합산			신청서
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
대표카드 (합산카드)		성명 :						전 화 번 호 :
		주민등록번호 :						합산할 카드번호 :
		주소 :
부속카드 (피합산카드)		성명	주민등록번호			카드번호			합산 받는 자와의 관계			동의서명
개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] ※ 문화누리카드 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5 문화이용권의 발급 등」 및 「제23조의3 문화이용권의 지급에 필요한 자료」에 근거하여 신청자의 개인정보를 수집합니다.
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 문화누리카드의 ([ ］합산)을 신청합니다.
추가 첨부서류 (대리 신청 시)	1. 대리 신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2. 문화누리카드 위임장 1부												수수료 없 음
주민센터 담당자	대리 신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 확인 유[ ] 무[ ]
유의사항
1. 문화누리카드는 주민등록상 같은 세대 구성원에 한하여 합산이 가능하며, 시설거주자의 경우 합산이 불가능합니다. 2. 한번 합산한 카드는 해당연도의 사업기간이 종료되기 이전까지 분할이 불가능합니다. 3. 부득이한 사유로 직접 합산 신청을 할 수 없을 경우에는 위임장 및 대리 신청인의 신분증을 첨부해야 합니다. 4. 문화누리카드를 이용하는 과정에서 일어나는 일체의 사고에 대한 책임은 이용자 본인에게 있습니다.
년 월 일
신청인(대리신청인)					(서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장					귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]

■ [별지 제6호 서식]
문화누리카드			해지			신청서
해지자		성명 :			전화번호 :
		주민등록번호 :
		주소 :
		카드반납 반납[ ］,미반납[ ］(미반납사유: )
개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] ※ 문화누리카드 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5 문화이용권의 발급 등」 및 「제23조의3 문화이용권의 지급에 필요한 자료」에 근거하여 신청자의 개인정보를 수집합니다.
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항에 따라 위와 같이 문화누리카드 해지를 신청합니다.
첨부서류	1. 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2. 문화누리카드 반납								수수료 없 음
주민센터 담당자	신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 확인 유[ ] 무[ ]
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]

■ [별지 제7호 서식]
문화누리카드		비밀번호 변경			신청서
신청자	성명 :			신청 주민센터명 :
	주민등록번호 :
	신청일 :
개인정보 수집 및 이용에 동의합니다[ ] ※ 문화누리카드 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5 문화이용권의 발급 등」 및 「제23조의3 문화이용권의 지급에 필요한 자료」에 근거하여 신청자의 개인정보를 수집합니다.
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제3항에 따라 위와 같이 문화누리카드 비밀번호 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]

문화누리카드 복지시설 이용지침 성실이행 서약서 나(대표자성명: )는 신청단체(시설명: )의 대표로서, 시설거주자들에게 문화누리카드 발급 및 이용에 대해 충분히 설명하였고, 그에 따라 발급자 본인 또는 법정대리인으로부터 개인정보 활용 및 대리신청에 대한 위임받았습니다. 나는 복지시설 문화누리카드 대리신청자로서 문화누리카드 복지시설 이용지침을 숙지하였으며, 이에 따라 카드 발급자들이 사업목적에 맞게 카드를 사용할 수 있도록 지도․감독하겠습니다. 나는 문화누리카드 카드발급 신청서류 사본, 카드사용내역 증빙서류(영수증)를 카드신청일로부터 5년간 의무적으로 보관하여야 함과 이와 관련하여 관계기관의 점검을 받을 수 있음을 숙지하고 있습니다. 만약, 문화누리카드를 유용하거나 타인에게 양도 및 판매 등의 부정행위가 발생할 시 형사상 민사상의 법률 조항에 의거하여 제재를 받을 수 있음을 알고 있으며, 이러한 제재에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다.
년 월 일
신청인(사회복지시설 대표자)	(직인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하

■ [별지 제8호 서식]

■ 별지 제9호 서식

2016년 문화누리카드 발급․관리 대장

번 호	구분	성명	카드번호	수령인	담당자
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