참 여 신 청 서 (가족)

신청인	성 명				성 별		남☐ 여☐
	핸드폰				자택전화
	주 소
	E-mail
참여 가능 가족	성 명	관계	성별	생년월일		직업(소속)		휴대전화	서명
이용경로	□홍보물 □인터넷 □주변권유 □센터이용 □기관연계 □직접방문 □동사무소 □기타
관심분야	□돌봄 □교육 □상담 □문화 □파견 □정보제공 □연구개발 □네트워크
참여동기
<정보 제공 동의서> 군산시건강가정지원센터는 개인정보보호를 매우 중요시하며‘개인정보보호법’을 준수하고 있습니다. 귀하가 공개를 동의한 개인(가족)정보는 프로그램 참여대상 관리 및 센터에서 진행되는 다양한 프로그램에 대한 정보 제공과 통계분석을 통한 자료로써 활용되며, 사용자의 분포도․이용행태 등을 분석하는데 이용될 수 있습니다. 개인(가족)정보 수집에 동의할 경우, 위 가족사항의 개인정보의 상세항목을 작성한 개인별로 각각 서명해주십시오. (단, 민법 상 일신전속권에 의거 타인(가족구성원 포함)을 대리하여 본 서식을 작성할 수 없으며, 적발 시에는 처벌 대상이 될 수 있습니다. 본 서식의 이용 시 반드시 가족 구성원이 개별로 작성 및 서명하여야 합니다.)
위와 같이 “가족이 행복한 공연” 참여를 신청합니다. 2012 년 월 일 신청인 : (인) 군산시건강가정지원센터장 귀하