쌀 수탈 근대역사 교육벨트 조성사업 학교 밖 역사교실(군산시) 참가신청서
성 명			생년월일
주 소
연락처(H.P포함)			E-mail		@
학교			학년
보호자 성명			보호자 연락처
*개인정보 취급	□ 동의 ※ 활동 시 촬영된 영상 및 사진 등에 대한 권리는 군산대학교 전북역사문화교육연구소 갖는 것을 원칙으로 합니다. *개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 프로그램 참가가 제한될 수 있습니다.
교육장소	교육장소	교육시간		교육기간		교육인원	선 택
	시립도서관	10:00~12:00		8.7 ~ 8.17(총 7회)		15명 이내
	늘푸른도서관	10:00~12:00		8.7 ~ 8.17(총 7회)		15명 이내
	미룡동작은도서관	10:00~12:00		8.7 ~ 8.17(총 7회)		15명 이내
위 내용은 사실과 다름이 없으며, [학교 밖 역사교실]에 참가를 희망합니다.
2017년 월 일
신 청 자 확인 : (인) 보 호 자 동의 : (인)

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

군산대학교 산학협력단 전북역사문화교육연구소는 ‘쌀’ 수탈 근대역사 교육벨트 조성사업 – 학교 밖 역사교실-과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 · 이용 · 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의 [고유식별정보]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 연락처, 주소, 생년월일, 활동사진	학교 밖 역사교실 참가자 확인	3년

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

☞ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학교 밖 역사교실 운영에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우

‘쌀’ 수탈 근대역사 교육벨트 조성사업 – 학교 밖 역사교실-

참여가 불가함을 알려드립니다.

□동의함                                □동의하지 않음

▶ 개인정보의 제3자 제공 동의 [고유식별정보]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적
- 전라북도 - 군산시 군산대학교 전북역사문화교육연구소	이름, 연락처, 주소, 생년월일, 활동사진	학교 밖 역사교실 참가자 확인 활동사진 활용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

☞ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학교 밖 역사교실 운영에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우

‘쌀’ 수탈 근대역사 교육벨트 조성사업 – 학교 밖 역사교실-

참여가 불가함을 알려드립니다.

□동의함                                □동의하지 않음

※ 본인은 본 『개인정보의 수집 · 이용 · 제3자 제공 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2017 년       월       일

생년월일 :          년          월         일

성     명 :                    (인 또는 서명)