[별지 제4호서식] 기관명
우□□□-□□□ 주소 /전화 /전송 담당자
문서번호: 시행일자: 수신: ○○시장․군수․구청장 제목: 세탁물 처리업자 세탁물 처리실적 보고( 년도)
「의료기관세탁물 관리규칙」 제9조에 따라 세탁물 처리업자 세탁물 처리실적을 아래와 같이 보고합니다.
의료기관 종 류	수탁의료 기 관 수	종류별 처리량(kg)					비고
		계	침구류	의류	리넨류	기타
계	개소
종합병원
병 원
한방병원
치과병원
의 원
조 산 원
발신 업체명(상호명) 대 표 자 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜ [일반용지 60g/㎡(재활용품)]