결핵검진 신청서

군산시보건소 찾아가는 결핵검진을 다음과 같이 신청합니다.

- 다       음 -

기 관 명
담당자명		전화번호
기관주소
팩스 또는 이메일주소
검진명	찾아가는 결핵검진
검진인원 (65세 이상)	명 (대략적인 인원을 적어주세요)
희망일자

※ 신청서 접수 후 일정 조율을 위해 개별 연락 드립니다.

※ 24년도에 검진을 실시합니다.

※ 검진대상은 65세 이상입니다.

□ 문의전화 : 보건소 결핵관리실 ☎ 454-5015~7

□ 접    수 : 이메일 mjin1207@korea.kr 또는 팩스 063-464-5090

2024년      월       일

기관명 (                  )