개인정보 이용 및 제공 동의서

신청인

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(핸드폰 :                 )

■ 개인정보의 제공

제공받는 자	군산시청
제공받는 자의 이용 목적	「저소득층 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원조례」와 관련하여 본인일부부담금 지원대상자 선정 및 지원 목적
제공 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 직역구분, 요양등급, 월보험료, 서비스이용유무(O/X), 서비스유형, 급여월, 이용(입소)기관 및 소재지, 이용(입소)신청일, 월별 본인일부부담금
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	해당 법 또는 규정에서 정하는 바에 따라 일정기간 동안 보유 및 이용한 후 폐기(위 조례에 의한 본인일부부담금 지급대상 기간)

본인은 「개인정보보호법」제17조,제18조에 따른 개인정보제공 동의사항에 관하여 고지받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

※ 신청인은 개인정보 제공에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 동의하지 않는 경우에는 관련 정보 등을 확인할 수 있는 자료를 직접 제출하셔야 합니다.

년      월      일

위 동의인  성    명 :                    (서명 또는 인)

■ 민감정보 및 고유식별정보의 처리

본인은 「개인정보보호법」제23조 및 제24조에 따라 민감정보 및 고유식별정보를 처리(이용 및 제공)하는 것에 관하여 고지받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

년      월      일

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