[별지 제1호서식]

노인장기요양급여 본인일부부담금 지원신청서
신청인	성명			주민등록 번 호				지원대상자와의 관계
	주소
	전화번호					휴대전화
지원 대상자	성명			주민등록 번 호				장기요양등급 판정결과				등급
	주소
	전화번호					휴대전화
제공기관	시설명			대표자				전화번호
	계좌번호			은행명				예금주명
소득조사 결과 (※담당자가 작성합니다.)	국민건강보험료	계	원		지역 보험료		원		직장 보험료	원
	가구원수	명		대상자 적합여부			1. 적 합 2. 부적합
	조사자	직 : 성명 : (인)
｢군산시 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례｣ 제5조에 따라 노인장기요양급여 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하
<구비서류> 1. 노인장기요양급여 본인일부부담금 지원신청서 1부. 2. 개인정보 이용 및 제공동의서 1부. 3. 장기요양인정서 사본 1부. 4. 표준장기요양이용계획서 사본 1부. 5. 건강·보험증사본 1부. 6. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(최근3개월간) 1부. 7. 장기요양급여비용 명세서 1부. 8. 본인명의 입금계좌사본 1부.
2 10㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]