<서식 1>

포상 추천자 명단

추천순위	소속 또는 주소	직 위 (직급)	성 명 (단체명)	생년월일	성별	수공기간	비 고 (포상분야)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

<서식 2>

공  적  요  약  서

추천기관：

추천 분야	추천 순위	소 속 (주 소)	성 명 (한 자)	주민등록번호 (성 별)	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (100자 이내)
					년 월

※ 반드시 A4 용지 종(위아래로 길게)으로 작성

<서식 3>

공    적    조    서

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 (100자 내외)	(12) 공적분야코드			-
(13) 추천훈격		(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2012년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월			(20) 이 력	(21) 연 월			(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일			(24) 내 용	(25) 연 월 일			(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공   적   사   항

<서식 4>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1)소속기관							2)직 위						3)직 급
4)성 명			한글				5)주민등록번호		(만 세)
			한자				6)군 번(군인)
7)구 분			□재직자 □정년퇴직 □명예퇴직 □의원퇴직 □기 타
공무원의 종류			재직기간					12)특정직				～ (년 월 일)
8)일반직			～ (년 월 일)					13)교 원				～ (년 월 일)
9)별정직			～ (년 월 일)					14)군 인				～ (년 월 일)
10)기능직			～ (년 월 일)					15)군무원				～ (년 월 일)
11)고용직			～ (년 월 일)					16)기타( )				～ (년 월 일)
합 계㉮							년 개월
17)제외기간			휴직: ～ (년 월 일)					직위해제:				～ (년 월 일)
합 계㉯							년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)							년 개월			19)추천훈격
20)징계,형벌 종 류 일 자		종 류				일 자		21)과거포상 (모범,총리표창이상)				포상명						수여일자
22)작성자(인사담당자)								23)확인자(인사담당관)
직급				성 명				직급						성 명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명: 직 인

<서식 5>

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성  명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요 공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함.

2012.    .     .

확인자  소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요 확인내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)