(붙임2)                                                                    (앞면)

『군산시 희망스터디사업』서비스이용 신청서

세대주명				집연락처
주 소 (도로명주소)		(우편번호: )
학원이용시 본인부담 10%부담 동의			여 , 부	타바우처 이용상태	이용여부 : 여 , 부 바우처명 :
학생현황	성 명			생년월일
	학교/학년			연 락 처 (핸드폰)

2015.   .   .

신청인  성   명 :              (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :

군 산 시 장  귀하

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※ 안내사항

▶ 신청자 유의사항

① 서비스이용대상자는 1세대당 1명에 한함

② 타 바우처사업 이용자는 지원이 제한될 수 있음

③ 동점일 경우 생년월일이 높은 대상자가 우선

▶ 지원기준

① 학습역량분야

- 20만원 이내 시비 50%, 학원 40%, 본인부담 10%

- 20만원 초과 시비 10만원, 학원 40%이상, 본인부담 20%

▶ 이용방법(현금사용이 아닌 희망스터디카드로 사용함)

① 월 100,000원 범위내 사용가능

▶ 서비스 이용시 유의사항

다음과 같은 경우 희망스터디사업 서비스 이용대상에서 제외됩니다.

① 본인이 아닌 타인에게 희망스터디카드를 이용하게 하는 경우

② 이용자가 희망스터디카드를 1개월 이상 미사용하는 경우

③ 학원 이용 시 10%의 본인부담금을 부담하지 않을 경우 등

※ 본 서비스이용 신청서는 희망스터디카드 발급도 겸용으로 처리됩니다.

(신청자용)                                                                 (뒷면)

【 개인정보 수집 ‧ 활용 및 제3자 제공 동의서 】

군산시는 「개인정보보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 희망스터디사업의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용,제공되지 않습니다.

희망스터디사업 이용자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 군산시에서 수행하는 아래의 희망스터디사업과 관련된 서비스제공이 불가합니다.

- 아 래 -

1. 본인은 군산시가「개인정보보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 군산시

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적  : 군산시 복지시책인 희망스터디사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목  : 개인정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학교(학년), 소득수준 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 희망스터디사업 신청일을 기준으로 희망스터디카드 이용기간이 만료되는 시점까지 적용

2. 본인은 군산시가 「개인정보보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자

1) 전라북도사회복지공동모금회(이용자가 희망스터디카드 결제시 희망스터디사업 후원금을 서비스 제공기관에 사업비를 지급할 시)

2) 희망스터디사업 전산시스템 관리업체(이용자의 희망스터디카드 결제‧발급 등 관련된 카드정보, 이용자 관리‧안내 등)

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 카드결제 후원금 지급, 카드관련 전산시스템 정보‧운영관리 등

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 희망스터디사업 신청일을 기준으로 희망스터디카드 이용기간이 만료되는 시점까지 적용

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 군산시가 처리제공하는  희망스터디사업 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2015 년      월      일

정보제공 동의자 :                   (서명 또는 인)

군산시장 귀하