붙임 2	지역공동체일자리사업 참여 신청서

(앞면)

접수번호							(신청일자 : 2017. . .)
성 명						남, 여	주민등록번호			-
주 소							연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공				학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
	세대주 여부			①해당 ②해당없음			세대원수(세대주, 동거인제외)				명
	취 업 관 련			①실직 ②미취업			전 직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			20 . . . ～ 20 . . .
주 거 형 태			자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
참여 희망사업			①					②

2017년    월     일      신청인  성명 :            (날인/서명)

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※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

① 국민기초생활보장법상 생계급여 수급권자				해당, 해당없음
② 취업보호·지원대상자				해당, 해당없음
③ 장애인(장애인 복지카드 소지자)※증명서첨부				해당, 해당없음
④ 세대주	세대주			유, 무
	여성세대주(증빙서류 첨부)			유, 무
⑤ 북한이탈 주민				해당, 해당없음
⑥ 결혼이주 여성				해당, 해당없음
⑦ 장기실업자 및 휴·폐업자 (증빙서류 첨부)				해당, 해당없음
⑧ 청년 대상자(만 34세 이하)				해당, 해당없음
⑨ 공무원 가족(배우자, 자녀)				해당, 해당없음
자동차세(본세) : ※ 연간 세대합산금액으로 기재하여 주시기 바랍니다.
담당자 의견			담당자 확인 (인)

2017 .   .

○○ 읍‧면‧동 주민센터장    (직인)

[지역공동체일자리 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

지역공동체일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 지역공동체일자리사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 일자리관리시스템 및 사회보장정보시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원 일자리사업 참여여부, 건강보험증 번호, 재산상황 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 지역공동체일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 관련기관에 제공하고 참여자 선정에 필요한 자료를 다시 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체, 행정자치부, 고용노동부, 보건복지부,

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분), 연금(가입여부, 지급액), 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록 등 관계자료 확인을 통한 지역공동체일자리사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 학력, 세대원(수), 국민건강보험 및 연금 가입 현황, 재정지원 일자리사업 참여여부, 소유재산 과세표준액 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

지역공동체일자리사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 본인, 배우자, 세대원 및 건강보험 부양자 모두 작성 필요

성명	관계	주민등록번호	서명	성명	관계	주민등록번호	서명
	본인

(뒷면)