[별지 제1호서식]																		[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																		처리기간
																		별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소																	휴대전화
																		전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				동거여부 (미동거 사유)	학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계		성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소득			재산			월평균 지원금3)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통			본인, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기타 관계인			기초생활 보장 한부모가족지원			후견인, 보장시설의 장
				영유아보육			후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
				장애인복지			장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지가족부장관이 정하는 이해관계인
				청소년지원			청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도사, 「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지가족부장관이 정하는 관계인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분			사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장			①생계급여 ②교육급여(학비) ③의료급여 ④주거급여(현금/현물) ⑤자활급여(□차상위) ⑥기타 ( )
□영유아보육			□ 양육수당 □ 보육료 지원(i-사랑카드) □ 유아학비
□ 아 동․청소년			□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈․가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( ) □ 기타( )
□한부모가족			□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( )
□장애인복지			□ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 의료비 □ 농어촌장애인주택개조사업 □ 장애아가족 양육지원 □ 기타( )
□ 노 인 복 지			□ 기초노령연금(□ 배우자동시신청) □ 기타( )
□ 사회복지서비스 이 용 권			□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동재활치료 □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□ 기 타			□ 생계지원 □ 의료․재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담․후원서비스 □ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 기타( )
기초생활수급자 감면신청(대행)			□ TV수신료 면제(고객번호: ) □전기요금 할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SKT □ LGT)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명		보장 구분	금융기관명		계좌번호	비고(사유)6)
								※대표계좌기재
통지방법		□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
신청시 구비서식						추가제출서류
기초생활 보장 기초노령연금 영유아보육		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등 제공 동의서(별지 제1호의3서식)				1.신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2.제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3.소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4.건강 진단서(해당자에 한함) 5.통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6.수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서 (신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7.특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부 재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8.TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함)
한부모가족 노인ㆍ장애인 아동․청소년 기타(타법의료급여7))		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스 이용권(바우처)		사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 배우자 : ______________(서명 또는 인) 군산시장 귀하
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

유의사항

1. 처리기한은 보장구분 항목에 따라 상이합니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2. 「국민기초생활 보장법」 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의 소득․재산, ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3. 「국민기초생활 보장법」제29조제1항 및 「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, 「국민기초생활 보장법」제30조제1항 및 「의료급여법」제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 때 지급이 중지되고, 「기초노령연금법」제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나  행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

4.  「사회복지사업법」 제44조제1항, 「국민기초생활 보장법」 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5.  부정수급으로 적발된 경우 「국민기초생활 보장법」 제49조, 「기초노령연금법」제22조제3항,「영유아보육법」제54조제3항4호  등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6.  「사회복지사업법」 제33조의3제3항, 「국민기초생활 보장법」 제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣ 제7조 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 「사회복지사업법」 제58조제2항, 「기초노령연금법」 제23조제1항에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.

※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

8. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :            (대리신청의 경우)

[별지 제1호의2서식]

소득ㆍ재산 신고서

가구원 성명1)

소득사항

근로

소득

상시근로

원

원

원

원

일용근로

원

원

원

원

사업

소득

농업소득

(주재배작물명)

원

(                      )

원

(                   )

원

(                      )

원

(                       )

임업소득

원

원

원

원

어업소득

원

원

원

원

기타(자영업)

원

원

원

원

재산

소득

임대소득

원

원

원

원

이자소득

전국분 자산조회 결과를 적용합니다.

연금소득

금융재산 조회결과를 적용합니다.

기타

소득

사적이전소득

(□무료임대)

원

원

원

원

공적이전소득2)

전국분 자산조회 결과를 적용합니다.

기  타

(지자체지원금등)

원

재산사항

건축물

(주택, 건물, 시설물)

전국분 자산조회 결과를 적용합니다.

토  지

전국분 자산조회 결과를 적용합니다.

선 박

전국분 자산조회 결과를 적용합니다.

입목재산

전국분 자산조회 결과를 적용합니다.

항공기

전국분 자산조회 결과를 적용합니다.

어업권

전국분 자산조회 결과를 적용합니다.

자동차

□차량명(                     )       □용도(생업용/장애인용/자가용)

임차보증금

□전․월세보증금(      원)   □상가보증금(        원)  □ 기타(      원)

금융재산

금융재산 조회결과를 적용합니다.

동  산

□소(   마리,   원)  □돼지(   마리,   원)

□기타가축(   마리,   원)  □종묘(   원)   □기계․기구류(   원)  □기타(   원)

분양권

(                                    원)

조합원입주권

(                                    원)

회원권

전국분 자산조회 결과를 적용합니다.

부채

금융기관 대출금

금융재산 조회결과를 적용합니다.

금융기관외 기관 대출금

(             원))

임대보증금

(                                   원)

공증사채

□공정증서에 의한 사채 (   원)        □판결문․화해․조정조서에 의한 사채 (   원)

가구특성

지출요인3)

□6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비    (              원)

□자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료 (                 원)

□｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금            (                    원)

□본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액    (                  원)

위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다.

년     월     일

신청인(대리신청인):                (서명 또는 인)

특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하

1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명.

2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품

3) 가구특성지출요인 : 실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

< 지 출 실 태 조 사 표 >

Ⅰ. 가구특성

▢ 맞벌이 여부 ( Y / N ) ▢ 자영업자 여부 ( Y / N ) ▢ 주택소유 여부 ( Y / N ) - 면적 (        )㎡

Ⅱ. 지출내역 (한달 단위의 항목별 지출사항)

지 출 항 목

지출금액(원)

지 출 항 목

지출금액(원)

식품비

1.곡물 및 가공품

교육비

13.고교납입금

2.고기, 야채

14.보육료

3.과일

15.교재,참고서비

4.빵 및 음료

16.학원비

5.외식비

교양오락비

17.방송수신료

주거비

6.월세

18.기타오락비

광열수도비

7.수도요금

교통통신비

19.교통비

8.전기요금

20.자동차유지비

9.취사,난방비용

피복신발비

10.의복, 신발

21.전화요금

22.인터넷이용료

의료비

11. 입원, 진료비

기     타

23.담배, 술값

24.가사용품 및
서비스

12. 의약품비

25.가타 잡비

26.사회보험료

합     계

(                                     ) 원

Ⅲ. 소득내역 (가구원별 소득)

수입원(성명)

가구주와 관계

직업(직장명)

수입(원)

합계

(                                     ) 원

지원하는 곳	성명 및 단체	월평균 지원금(원)	비고
부모․자녀
형제․친지
단체․기관
대출․카드
기타
합계(물품은 환가액으로 기재)		( ) 원

Ⅳ. 추가 지원내역(수입내역이 지출내역에 비해 부족할 경우 보충 방법)

작성일 : 20      년      월        일

작성자 : (주  소)

(연락처)

(성  명)                            (인)

(사업별 서식2호)
바우처 카드 발급 신청 및 개인신용정보의 조회 ․ 제공 ․ 이용 동의서
카드 신청인	성명	한글						대상자와의관계
		영문						주민등록번호
	자택주소							집전화
								휴대전화
신청카드	□보육료지원(i-사랑카드)
	□노인돌봄종합서비스					카드 구분 (※i-사랑카드는 제외)	□ 신용카드 □ 체크카드 □ 바우처 전용카드				신청구분		□신규 □재발급
	□가사간병방문서비스
	□장애인활동보조지원
											재발급사유		□분실 □훼손 □유효기간만료 □기타
	□장애아동재활치료
	□산모신생아도우미
	□지역사회서비스투자사업
직장정보	구분			□신청인(본인) □보호자(배우자) ※ 보호자(배우자) 선택 및 직장 기재시 보호자(배우자) 성명과 주민번호 기재 필수
	성명※								주민등록번호※
	직장명								부서명
	직장주소								직장전화번호
청구서수령지	①자택 ②직장 ③이메일								문 자 알 림ⓔ 서 비 스(SMS)			① 신청 ② 미신청
카드수령지	①자택 ②직장 ③읍·면·동주민센터(※i-사랑카드는 제외}								이메일
미성년자 발급동의서6)	①징구 ②미징구								현금카드기능 (※i-사랑카드는 제외)			①신청 ②미신청
												(※KB국민은행 계좌만 신청 가능)
	(※발급동의서 작성시만 징구 선택)
바우처사용내역 e-mail 발송	①신청 ②미신청								신용(체크)카드명세서 e-mail 발송			①신청 ②미신청
결제계좌	금융기관명								계좌번호
	예금주성명								대금결제일
환급계좌 (※i-사랑카드는 제외)	금융기관명								계좌번호
	예금주성명								예금주 주민번호
1. 예금주는 반드시 신청인과 동일하여야 함 2. 전용카드일 경우 결제계좌 기입 불필요 3. 미성년자는(만18세미만) 별도 법정대리인 동의 필요함 4. i-사랑카드는 카드비밀번호는 개통시 본인이 등록해야함 5. i-사랑카드의 신청자중 신한카드 소지자는 기 발급카드의 결제정보(계좌, 결제일, 대금청구 주소지 등)로 발급됨 6. i-사랑카드의 체크카드는 신한은행, 우체국, 제일은행, 우리은행만 가능함 ※ 대금결제일은 바우처카드(1～22일, 체크카드 신규시 5일만 선택), i-사랑카드(해당없음)로 기입
카드발급신청, 약관승인 등
본인은 위 기재된 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 아래의 내용을 확약하며 카드발급을 신청합니다. ① 신용카드 발급이 원칙이며, 심사기준에 따라 체크카드로 발급될 수 있습니다. ② 신용카드 발급 대상자 중 희망하는 경우 체크카드로 발급 가능합니다. ③ i-사랑카드를 제외한 서비스의 경우 KB Check카드 개인회원약관, 바우처카드발급용 추가동의서 문자알림ⓔ서비스(SMS)이용약관을 수령하고 동 약관을 승인 및 준수할 것을 확약합니다. ④ i-사랑카드의 경우 신한카드 개인회원 약관 승인 및 준수할 것을 확약합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
□신한카드(주)/ □KB국민은행카드 귀하

주) 보육료 지원신청에 다른 i-사랑카드(신한카드) 발급 신청인은 음영 처리된 항목 작성 불필요

개인신용정보 조회 ․ 제공 ․ 이용 동의서

(재)한국사회서비스관리원 귀중

본인은 (재)한국사회서비스관리원이 i-사랑카드 사업운용을 위하여 다음의 개인정보를 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

다            음

■ 제공할 개인정보의 내용

-  개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서에 기재된 자격정보, 가구정보, 재산정보 등), 개인이력(서비스 제공 이력 등) 등

■ 수집정보 활용

- i-사랑카드 사업운용을 위한 이용자 관리, 자격관리, 바우처의 지불․정산 및 만족도조사 업무 수행에 필요한 정보를 제공

※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

20   년    월    일　  신청인　　   　　(서명 또는 인)

신한카드㈜ 귀중

이 계약과 관련하여 귀사(신한비씨 카드의 경우 비씨카드(주) 포함. 이하 같음)가 본인으로부터 취득하거나 만들어낸 개인신용정보는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조1항, 제33조 및 제34조의 규정에 따라 타인에게 제공ㆍ활용하거나 영업목적으로 이용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 귀사가 개인신용정보를 신용정보집중기관, 신용조회회사, 신용정보제공이용자 및 제휴카드 관련 제휴기관 등에 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료 및 공공기관에서 정책 자료로서 활용하거나 금융상품소개 등의 영업목적으로 사용하는 등 본인이 동의한 목적에 제공ㆍ활용하는데 동의합니다.

■ 제공ㆍ이용ㆍ조회할 신용정보 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 직업, e메일, 결제계좌번호 등)(본인이 거래하는 비씨카드 회원사간 식별정보의 교환포함), 신용거래정보(본 동의 이전·이후의 대출현황, 담보 및 채무보증현황, 신용카드 발급 및 해지, 신용카드 한도 및 이용정보 등과 이에 따른 실적을 포함한 거래내용), 채무불이행정보(연체, 대위변제, 대지급, 부도, 관련인 발생사실 등), 신용능력정보(직업, 재산·채무·소득의 총액, 납세실적 등), 공공기관보유정보(개인회생·파산·면책·채무불이행자등재 등 법원의 재판·결정정보, 각종 체납정보, 출생·사망·이민·부재·주민등록번호 및 성명의 변경 등 주민등록관련정보, 공공보험·공공요금관련 정보 등), 다른 기관의 신용정보 조회기록, 신용등급 및 평점 등 기타 본인의 신용을 판단할 수 있는 신용정보

■ 정보 조회ㆍ제공ㆍ활용 목적 : 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용하거나 공공기관에서 정책자료로 활용, 제휴서비스(무이자, 할인, 무료입장, 자동이체 서비스, 부가세 환급 지원 등) 및 각종 포인트(항공, 자동차, 정유 등)의 제공 정산, 각종 판촉행사, 시장조사 및 상품개발연구, 카드배송, 우편물/e메일/SMS 발송업무, 전화상담업무, 채권추심업무, 인터넷관련 서비스 업무, 외부업체 업무위탁, 신용관련 분석, 신용카드 거래와 관련한 업무목적(매출표 접수, 반송업무, 회원과 가맹점간의 분쟁해결, 가맹점대금 정산업무) 등 귀사의 카드 관련 업무, 카드상품소개, 카드가입 및 이용권유, 금융서비스의 제공, 금융상품소개 및 판매, 통신관련 서비스 소개 및 판매, 보험대리점 업무(보험TM포함) 등 귀사의 영업목적 업무, 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제 10조 규정에 따른 개인 해외 출입국 정보 확인 및 활용

■ 제휴카드 관련 제휴기관 : 빅플러스GS칼텍스카드(GS칼텍스,AIG생명보험), 레이디카드(LIG생명보험, 인터파크, 신한생명) 등 관련 제휴기관, 나이스 등 VAN사, 보건복지가족부, (재)한국사회서비스관리원

※ 위 사항에 동의하셔야 귀하가 신청하신 카드(대출)의 정상 접수ㆍ발급(승인) 가능합니다.

※ 카드가 재발급되거나 회원의 카드유효기간이 만료되어 갱신발급시에도 이 동의서는 유효합니다.

※ 당사로부터 정보를 제공받는 자의 정보보유 및 이용기간은 귀하와 당사간 금융거래 소멸시까지입니다.

※ 채무불이행 정보(연채, 대위변제, 대지급, 부도 관련인 발생사실 등) 및 신용조회정보(신용조회에 따라 신용정보업자가 신용정보를 제공한 사실 등)는 본 동의와 관계없이 신용정보 집중기관(은행연합회, 여신금융협회 등)신용조회회사((주)한국신용정보, (주)한국신용평가정보, (주)한국개인신용 등), 신용정보제공이용자(은행, 카드사, 캐피탈 등)에게 제공됩니다.

※ 당사가 신용조회회사를 통하여 귀하의 개인신용정보를 조회하는 경우 귀하의 신용등급에 영향을 줄 수 있습니다.

※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

20    년    월    일    신청인           (서명 또는 인)

신청서의 바우처카드 부분 작성 요령

<보육료 지원 신청용>

① 자택 주소 및 전화번호

-  카드 및 청구서를 실제 수령하실 수 있는 주소 및 전화번호(휴대전화 포함)를 기재하여야 합니다.

② 직장 정보

- 신청인 본인이 직장이 있는 경우 본인의 직장 정보를 기입하시기 바랍니다.

- 신청인 본인이 직장이 없을 경우 배우자의 직장 정보를 기입하여야 합니다.

- 배우자의 직장 정보 기입 시 배우자의 근무 부서명과 성명, 주민등록번호를 기입하시기 바랍니다.

③ 문자알림(SMS)서비스

- 신용카드/체크카드의 부정·도난 사용을 방지하고자 본인카드의 결제내역 및 결제 대금 알림 서비스, 기타 개인정보변경 알림 서비스 등을 고객님의 이용 전화6로 실시간 전송하는 서비스입니다.

-  기존 신한카드 SMS서비스를 이용하고 있는 고객들은 추가비용 부담이 없으며, 신규 신청 고객에 한해 소정의 이용대금(매월 300원)이 부과됩니다.

③ 결제계좌

-  예금주는 반드시 카드 신청인과 동일하여야 하며, 기재정보 불일치 시 카드발급이 불가 합니다.

-  신한카드 신규 고객의 카드 결제일은 “1일”로 자동 지정되며, 카드 심사과정에서 신청인의 요청에 의해 변경 가능합니다.

※ 카드 발급 이후 결제일 변경은 2개월 후 부터 가능하며, 아이사랑카드 전용 콜센터(1544-8868)로 문의해 주시기 바랍니다.

-  기존 신한카드 소지 고객은 청구서 수령지와 결제정보가 기존 카드 정보와 동일하게 발급되며, 정보 변경 시 아이사랑카드 전용 콜센터(1544-8868)로 문의해 주시기 바랍니다.

※ 신청서 작성 후 카드 발급을 위한 전화상담 시 본인 기재정보 확인 및 추가서류(건강보험증, 사업자등록증, 재산세 영수증 등)를 요청드릴 수 있습니다.

※ 상기 기재사항은 필수정보로서 기재사항 누락시 카드발급이 불가할 수 있습니다.

근로활동 및 소득신고서
수급자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
취업상태		유 형	□ 상시근로자 □ 임시․일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점․행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소	(전화: )
소득		일 당 제	1일임금 원 월평균 근로일수 : 일
		월 급 제	월 평균 총급여 : 원
		자 영 업	월 평균 총소득 : 원
		기 타	월 평균 총소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는곳 : )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 200 년 월 일 신고자 : (인) 군산시장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 ‘국민기초생활보장법 제49조(벌칙)’에 의거하여 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금‧구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.

고 용 ․ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ 국민기초생활보장법 제49조 사위 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 또는 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 500만원이하의 벌금‧구류 또는 과료에 처한다.

[별지 제1호의3서식]	[앞면]

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 복지대상자 가구 세대주 인적사항

관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주소
세대주		-

2. 금융정보등 제공 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관계	동의자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-
		-
		-

1) 복지대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보등을 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초노령연금의 경우는 「금융정보등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 정보제공 목적 : ｢국민기초생활보장법｣, 「기초노령연금법」, 「영유아보육법」 및 「긴급복지지원법」에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

5. 동의서의 유효기간 : 사회복지서비스 및 급여 신청일부터 6개월

년      월      일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항: 동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

<금융기관 등의 명칭>

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢종합금융회사에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢신탁업법｣에 따른 신탁회사

9) ｢간접투자자산 운용업법｣에 따른 자산운용회사

10) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

11) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

12) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

13) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제17조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

<금융정보등의 범위>

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 최근 3개월 이내의 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는 ｢상속세 및 증여세법 시행령｣ 제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

<유의 사항>

○ 복지대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 「사회복지사업법」제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, 「기초노령연금법」 제7조제4항 및 「영유아보육법」 제34조의5제4항에 따라 사회복지서비스 또는 급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회복지사업법」제33조의2, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초노령연금법」 제6조 및 「영유아보육법」 제34조의4에 따라 최초로 사회복지서비스 및 급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 “유효기간”이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다.

향후  ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지가족부장관이 금융정보등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항,  ｢영유아보육법｣ 제34조의6제5항, 「긴급복지지원법」제13조제7항에 따라 복지대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 자에 대하여 「사회복지사업법」 제53조의2에 따라 벌칙규정을 적용합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))