2011 방역 소독사업 참여 신청서

(앞면)

접수번호			(신청일자 : 2011. 5. .)
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격 면허	1. 2. 3.	외국어1 외국어2	( ) 상, 중, 하 ( ) 상, 중, 하
병역	①필 ②미필 ③면제	복무기간	년 개월
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	세대원수 (세대주, 동거인제외)	인
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정 시력	좌( ), 우( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산 상황	부동산 만원, 동산 백만원
경력 사항 기재
유사 정부지원사업 참여여부	참여사업명: 참여기간:
기타 사항 기술 (본인)

○ 본 신청서는 2011 방역 소독사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

2011년  5월    일      신청인  성명 :           (날인/서명)

(뒷면)

신청자 확인

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※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

① 국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
② 취업보호·지원대상자			해당, 해당없음
③ 장애인(장애인 복지카드 소지자)			해당, 해당없음
④ 여성 세대주 (가 장)	혼인유무		유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유, 무
	남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
⑤ 북한이탈 주민			해당, 해당없음
⑥ 실직 및 휴·폐업자			해당, 해당없음
⑦ 청년 대상자(만 29세 이하)			해당, 해당없음
⑧ 공무원 가족(배우자, 직계존·비속)			해당, 해당없음
⑨ 노 숙 자			해당, 해당없음
희망·공공근로·노인일자리사업 등 재정지원일자리 사업에 최근 3년(‘08. 1.17)이상 참여여부			해당( , , , ) 해당없음
기 재 사 항		자동차세 과세액(2010년 정기분 합산) : 원 장애등급 : 급 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 * 중증장애인 : 해당, 해당없음
기타 담당자 의 견			담당자 확인 성명 (인)

2011 .  5.

군산시 구암동장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 2011년 방역소독사업의 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함