대표전화 063-454-5000, 5001
대표팩스 063-463-1470
작성자 건강관리과
작성일21.03.10
조회수1401
코로나19제1차예방접종후이상반응피해보상신청접수및구비서류(30만원미만).hwp (파일크기: 178 kb, 다운로드 : 779회) 미리보기
코로나19제1차예방접종후이상반응피해보상신청접수및구비서류(30만원이상).hwp (파일크기: 473 kb, 다운로드 : 684회) 미리보기
코로나19 예방접종 이상반응 피해보상 관련 신청서(30만원 미만)
1. 진료비 및 간병비 신청서(*간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청)
이의신청서
2. 의료기관이 발행한 진료확인서(* 이상반응 증상 및 발생일이 반드시 명시되어 있어야 함)
3. 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본)
4. 진료비 영수증 원본
5. 진료비 세부산정내역서(입원,외래,약제)
6. 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서
코로나19 예방접종 이상반응 피해보상 관련 신청서(30만원 이상)
일시보상금 및 장제비 신청서
* 장애인 일시보상금을 신청 시 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애 등급표에 따른 장애 등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거 포함
* 사망 일시보상금 신청 시 사망진단서, 신청인이 유족임을 증명하는 서류 제출
6. 의무기록사본
※ 의무기록사본은 초진기록(문진(history taking)과 신체검진(physical examination) 반드시 포함), 입원경과, 시행한 검사 결과를 반드시 포함하여야 하며, 영수증 날짜별 의무기록사본과 진료비 세부산정내역서를 반드시 제출하여야 함
7. 3개월 이내의 의무기록사본
8. 진단서 1부(장애인 일시보상금 신청 시)
9. 사망진단서 1부(사망 일시보상금 및 장제비 신청 시)
군산시청 보건행정과 보건행정계에서 제작한 "민원서식 자료"저작물은 "공공누리 제4유형"에따라 이용 할 수 있습니다.
열람하신 정보에 대해 만족하십니까?
우)54091 전북특별자치도 군산시 수송동로 58 (수송동 군산보건소)
전화번호 : 063-463-5000, 팩스 : 063-463-1470
군산시 홈페이지는 운영체제(OS):Windows 7이상, 인터넷 브라우저:IE 9이상, 파이어 폭스, 크롬, 사파리에 최적화 되어있습니다.
본 홈페이지에 게시된 이메일 주소가 자동 수집되는 것을 거부하며, 이를 위반시 정보통신망법에 의해 처벌됨을 유념하시기 바랍니다.