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민원서식 자료

코로나19 예방접종 피해보상 신청서

작성자 건강관리과

작성일21.03.10

조회수1401

코로나19 예방접종 이상반응 피해보상 관련 신청서(30만원 미만)

 

1. 진료비 및 간병비 신청서(*간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청)

   이의신청서

2. 의료기관이 발행한 진료확인서(* 이상반응 증상 및 발생일이 반드시 명시되어 있어야 함)

3. 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본)

4. 진료비 영수증 원본

5. 진료비 세부산정내역서(입원,외래,약제)

6. 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서

 

코로나19 예방접종 이상반응 피해보상 관련 신청서(30만원 이상)

 

1. 진료비 및 간병비 신청서(*간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청)

  일시보상금 및 장제비 신청서

  * 장애인 일시보상금을 신청 시 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애 등급표에 따른 장애 등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거 포함

  * 사망 일시보상금 신청 시 사망진단서, 신청인이 유족임을 증명하는 서류 제출

  이의신청서

2. 의료기관이 발행한 진료확인서(* 이상반응 증상 및 발생일이 반드시 명시되어 있어야 함)

3. 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본)

4. 진료비 영수증 원본

5. 진료비 세부산정내역서(입원,외래,약제)

6. 의무기록사본

  의무기록사본은 초진기록(문진(history taking)과 신체검진(physical examination) 반드시 포함), 입원경과, 시행한 검사 결과를 반드시 포함하여야 하며, 영수증 날짜별 의무기록사본과 진료비 세부산정내역서를 반드시 제출하여야 함

7. 3개월 이내의 의무기록사본

8. 진단서 1부(장애인 일시보상금 신청 시)

9. 사망진단서 1부(사망 일시보상금 및 장제비 신청 시)

 

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최근수정일 2024-02-02

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