기초의료급여
- 의료급여제도 : 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도
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지원대상
기초의료급여 지원대상 구분 대상 1종 • 국민기초생활보장 및 타법의료급여 수급자 중 근로무능력(곤란) 가구
• 행려환자, 이재민, 노숙인2종 • 국민기초생활보장 및 타법의료급여 수급자 중 1종 수급대상이 아닌 근로능력 가구
※가구단위 보호원칙/ 단, 중증암․ 희귀난치성질환․결핵환자는 개인단위(1종)※2023.01.01. 이후 신규 신청 가구원에 한함(2023.01.01. 이전 신청한 타법수급자는 기존 1종 유지) -
소득인정액 기준
기초의료급여 소득인정액 기준 안내 구분 1인가구 2인가구 3인가구 4인가구 5인가구 6인가구 7인가구 2024년(중위소득 40%) 891,378 1,473,044 1,885,863 2,291,965 2,678,294 3,047,348 3,405,998 2025년(중위소득 40%) 956,805 1,573,063 2,010,141 2,439,109 2,843,277 3,225,922 3,595,371 -
의료급여 본인부담
기초의료급여 지원범위 구분 구분 1차 2차 3차 약국 PET등 1종 입원 본인부담금 없음(요양급여비 한함) 외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5% 2종 입원 10% - 10% 외래 1,000원 15% 15% 500원 15% ※ 입원 시 식대의 20%
건강생활유지비
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건강생활유지비 지원제도
- 의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 비용 일부를 지원해주는 제도
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지원대상
- 1종 수급권자(본인부담면제자, 급여제한자 제외)
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지원금액
- 1인당 매월 6천원 지원(매월 1일 생성)
- 외래 진료시 본인부담금은 건강생활유지비 잔액으로 납부
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잔액지급 방식
- 건강생활유지비 잔액은 다음 연도 수급권자의 계좌에 입금(2,000원 미만 지급 제외)
- 장기 입원자는 해당 기간분(매 1개월당 6,000원) 지급 제외하고 환급
산정특례 등록제도
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지원대상
- 중증질환자(암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증화상 환자, 중증외상환자)
- 희귀질환 및 중증난치질환자
- 결핵질환자
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지원혜택
- 본인부담 면제, 1종 수급권자 자격 부여, 의료급여 절차 예외, 질환군별 급여일수 별도 산정 혜택
요양비
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사업 대상
- 수급권자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 아래 표의 항목에 대해 사유로 그 의료급여에 상당하는 금액을 수급권자에게 요양비로 지급하는 제도
요양비 구분 지원내용 안내 구 분 지원내용 질병․부상․출산 요양비 - 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 인해 질병․부상․출산에 대해 요양을 받은 경우
- 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우: 자녀당 250,000원자동복막투석에 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료비 - 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 따라 자동복막 투석시 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료를 의료 급여기관 외의 의약품 판매업소에서 구입․사용한 경우
- 자동복막투석 소모성 재료(카세트, 배액백 및 카테터 말단 폐색기): 1일 10,420원당뇨병 소모성 재료비 - 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 당뇨 소모성 재료를 의료기기 판매업소에서 구입․사용한 경우
- 제1형 당뇨(1일 2,500원)
- 제1형 당뇨(1일 2,500원)
- 제2형 당뇨(1일 900~2,500원)
- 연속혈당측정용 전극(1일 10,000원)
*기준금액: 제품별 사용가능일수×일당기준금액당뇨병 관리기기 - 제1형 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 당뇨 관리기기를 의료기기 판매업소에서 구입․사용한 경우
- 연속혈당측정기(210,000원/3개월)
- 인슐린자동주입기(1,700,000원/개)자가도뇨 소모성 재료비 - 신경인성 방광 환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료(간헐적 도뇨 카테터)를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입․사용한 경우
- 1일 9,000원(1일 최대 6개 이내의 범위)산소치료 요양비 - 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 의해 건강보험공단에 등록된 업소에서 산소 치료를 대여받는 경우
- 가정용 산소발생기: 월 120,000원
- 휴대용 산소발생기: 월 200,000원인공 호흡기 치료 요양비 - 인공호흡기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기를 대여받거나 소모품을 구입한 경우
- 혼합형(월 535,000원)
- 압력형․볼륨형(월 356,000원)기침 유발기 요양비 - 인공호흡기를 사용하는 사람 중 기침유발기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 기침유발기를 대여받은 경우
- 월 160,000원양압기 요양비 - 양압기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 양압기를 대여받는 경우
- 지속형(월 76,000원)
- 자동형(월 89,000원)
- 이중형(월 126,000원)
- 마스크(연 95,000원) - 신청자격 : 의료급여 수급권자 본인 또는 의약품 및 의료기기 판매업소
- 지급절차
- 청구서 작성 청구인
- 접수 및 확인 시･군･구
- 청구서 처리 (처리기간: 10일) 시･군･구
- 요양비 지급 시･군･구
- 수령 수령인
장애인 보조기기
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지원대상
- 의료급여 수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
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지원품목
- 93개 품목(의지․보조기, 보청기, 맞춤형 교정용 신발, 전동휠체어, 전동스쿠터, 수동휠체어 등)
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지원기준
- 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 가장 낮은 금액
- 등록된 장애와 다른 유형의 보조기기는 지급 불가
- 1인당 내구연한(1~6년)의 기간 내 1회만 인정
- 지원절차
- 보조기기 처방 장애 유형별 전문의 처방전 발행
- 급여신청 수급자가 시군구에 신청 (처방전 첨부)
- 적격판단 시군구가 적격 여부 통보
- 구입/검수 보조기기 구입/ 전문의 검수
- 지급청구 /지급 시군구에서 수급자에게 지급
임신․출산 진료비
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지원대상
- 의료급여수급자 중 임신 중이거나 출산(유산 및 사산 포함)한 수급권자
- 출산일로부터 2년 이내의 영아
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지원기간
- 보장기관이 지원 결정한 날부터 출산예정일(출산일)로부터 2년까지 사용 가능
- 지원기간 초과 후 사용 잔액은 자동 소멸
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지원금액 및 사용방법
- 1, 2종 구분없이 단태아 100만원(다태아는 태아당 100만 지원)
- 1일 사용액 한도 제한 없음
- 임신 출산 진료비 신청일 이전에 부담한 본인부담금 소급적용 하지 않음
- ※ 지원기간 내 미사용한 금액은 소멸
의료급여일수 연장승인
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의료급여 상한일수
- 등록 중증질환, 등록 희귀․중증난치질환(결핵 포함) 각 질환별 연간 365일
- 만성 고시질환 각 질환별 연간 380일
- 기타 질환은 모두 합산하여 연간 400일
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연장승인 횟수
- 등록 중증질환, 등록 희귀․중증난치질환 90일(1회)
- 만성 고시질환 75일(1회)
- 그 외 기타질환은 90일(1회) + 55일(1회)까지 가능
선택의료급여기관 제도
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선택의료급여기관 제도
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의료급여 상한일수를 초과한 수급자는 여러 의료급여기관(병․의원 등) 이용에 따른 병용금기 및
중복투약으로 건강상 위해 발생 가능성이 높으므로, 차기연도 말까지 본인이 선택한
의료급여기관을 우선 이용
*1종 수급권자는 선택의료급여기관 이용시 외래 본인부담 면제
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의료급여 상한일수를 초과한 수급자는 여러 의료급여기관(병․의원 등) 이용에 따른 병용금기 및
중복투약으로 건강상 위해 발생 가능성이 높으므로, 차기연도 말까지 본인이 선택한
의료급여기관을 우선 이용
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선택의료급여기관 선정기준
- 제1차 의료급여기관(의원급) 중 한 곳 선정
- 복합질환으로 6개월 이상 지속적 진료가 필요하다고 인정되는 경우 추가 선택병원 지정 가능
- 6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서 첨부(시군구 의료급여심의위원회 심의 필요)
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선택의료급여기관 이용절차
- 선택의료급여기관 외의 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서 발급받아 이용하여야 함
본인부담보상금 제도
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기준
- 1종 수급자 : 매 30일간 2만원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상
- 2종 수급자 : 매 30일간 20만원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상
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지급제외
- 타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 본인부담금에 대해 지급(이중지급 금지)
- 100/100 본인부담 진료비
- 비급여 항목
- 의료급여 제한 사유에 해당되는 경우
- 부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우
본인부담금 상한제
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기준
- 1종 수급자 : 매 30일간 5만원을 초과한 경우, 초과금액 전액
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2종 수급자 : 연간 80만원을 초과한 경우, 초과금액 전액. 다만, 요양병원에서 240일을 초과하여
입원하는 경우 120만원으로 함
* 본인부담보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우
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지급제외
- 타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 본인부담금에 대해 지급(이중지급 금지)
- 100/100 본인부담 진료비
- 비급여 항목
- 의료급여 제한 사유에 해당되는 경우
- 부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우
의료급여 사례관리
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의료급여 사례관리
- 의료급여수급권자의 건강관리 능력 향상과 적정 의료 이용을 위한 상담, 의료급여제도 안내 및 의료기관 이용 상담을 제공하는 제도
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관리대상
의료급여 관리대상 구분 구분 신규수급권자 다빈도 외래이용자 장기입원 연중관리군 대상 • 의료급여수급권 최초 취득자 및 재취득자 • 질병 대비 다빈도 의료이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료이용자 • 동일상병으로 1회당 31일이상 장기입원하거나 반복 입퇴원자, 숙식목적 입원자 • 단기간의 사례관리 수행보다는 연중 관리가 필요한 대상자 1인당 사례관리 (300명) 전수관리 (200명) 65~80명 15~25명 5~10명 -
관리방법 : 의료급여관리사가 사례관리 대상자를 선정하여 방문, 전화, 서신, 자원연계를 통해 수급자의
건강과 삶의 질 향상을 위해 노력
재가 의료급여 사업
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재가 의료급여 사업
- 의료기관에서 퇴원하는 의료급여 수급자가 집에서도 불편함 없이 안정적으로 생활할 수 있도록 의료, 돌봄, 식사, 이동 등의 재가 서비스를 통합적으로 제공하는 신규 의료급여
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재가 의료급여 급여 유형
유형 주요 내용 항목 및 단가 기준금액 지급대상 필수 급여 의료 협력의료기관과 연계하여 대상자
필요도 평가를 통해 케어플랜 수립
의료․복지․영양․상담, 모니터링 제공케어플랜 수립(85,300원)
모니터링(12,400원/회)
집중교육,상담(21,300원/회)월평규 70,920원
*변경 불가능협력의료기관 돌봄 요양보호사 방문을 통해 가사 지원 및
간병 서비스 제공시간당 20,960원 *야간 및 주말 30% 가산 월평균 645,580원
*변경가능제공기관 식사 도시락 및 밑반찬 배달, 식재료 제공 등 일반식 8,500원/1식
특수식 9,500원/1식
밑반찬․식재료 42,000원/1주이동 외래진료를 위한 병원 방문 시
이동 서비스 지원(택시 등)19,000원/회 선택 급여 주거환경 개선, 냉난방 기구, 안전망 설치
이동시(외래진료 등) 교통비 지원연간 200만원 이내 -
지원절차
- 필요도 조사 → 돌봄계획 수립 → 필수/선택 서비스 제공
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